Qui veille sur le réseau privé?

Le 27 mai 2008, Patricia Duquette, 90 ans, est morte à la résidence des Boulevards (campus Saint-Joseph) à Montréal. À l'époque, la coroner Catherine Rudel-Tessier a fait plusieurs reproches à cet établissement. Mais étonnamment, le rapport de certification de la résidence des Boulevards, que La Presse a obtenu en vertu de la Loi sur l'accès à l'information, ne fait aucune mention de cette enquête du coroner.

«Le processus de certification des résidences privées pour aînés ne tient pas compte de nos rapports. Il s'agit selon moi d'une grave lacune», affirme aujourd'hui la coroner Rudel-Tessier.

Le rapport sur la résidence des Boulevards était pourtant très critique. À la suite de deux chutes majeures survenues dans cet établissement, Mme Duquette est morte. Au-delà des circonstances ayant mené à cette mort, la coroner Rudel-Tessier a surtout été alertée par la suite des choses.

Portes closes

Dans son rapport, on peut lire que l'équipe d'Urgences-santé qui se rend à la résidence des Boulevards en 2008 pour constater la mort de Mme Duquette se heurte à des portes closes. Notons que 136 résidants occupent cet immeuble de neuf étages.

«Heureusement, quelques minutes plus tard, quelqu'un se trouve là par hasard et leur donne accès à l'immeuble», écrit Me Rudel-Tessier. Le médecin et les ambulanciers entrent dans l'ascenseur, mais ils s'aperçoivent que celui-ci ne leur permet pas d'accéder au 10e étage, où habite Mme Duquette.

L'équipe parvient à trouver une infirmière auxiliaire qui déverrouille la porte du 10e étage. Mais elle ne peut ouvrir celle de Mme Duquette, qui est elle aussi verrouillée. L'équipe d'Urgences-santé tente de faire venir quelqu'un en utilisant les cloches d'appel. Sans succès. «Les portes de sortie et les ascenseurs sont verrouillés. Même l'infirmière auxiliaire n'est pas capable de repartir, sa carte magnétique ne lui permettant pas de reprendre l'ascenseur», peut-on lire dans le rapport.

Une autre infirmière finira par arriver au 10e étage. Elle expliquera à l'équipe d'Urgences-santé qu'il n'y a pas de personnel de nuit à cet étage de «patients déments».

Beaucoup de questions

Dans son rapport, la coroner Rudel-Tessier note que durant la nuit, seulement cinq employés travaillent à la résidence des Boulevards. «Quoique les règles à respecter pour la certification des résidences privées n'exigent la présence que d'une personne responsable en tout temps, quelle que soit la taille de la résidence, je considère que cela n'est pas suffisant pour assurer la sécurité des résidents de la résidence des Boulevards», écrit-elle.

Me Rudel-Tessier critique aussi l'accès très limité au bâtiment. «La situation qui s'est présentée ce jour-là pourrait avoir des répercussions graves dans d'autres cas (besoin de réanimation, incendie...)» souligne-t-elle.

En entrevue, Me Rudel-Tessier affirme que la résidence des Boulevards était un véritable «nid à feu» et qu'elle était si inquiète qu'elle a rencontré l'Agence de la santé et des services sociaux de Montréal à l'automne 2008.

C'est aussi à l'automne 2008 que le Conseil québécois d'agrément (CQA), organisme qui fait les visites de certification dans les résidences privées pour aînés de tout le Québec, s'est rendu à la résidence des Boulevards.

Curieusement, même si une enquête du coroner était en cours, aucune mention n'a été faite à ce sujet dans le rapport du CQA, révèle le document.

Responsable de la gestion de la qualité au Regroupement québécois des résidences pour aînés (RQRA), Danièle Marchand explique que le fait qu'une résidence soit sous enquête du coroner ne compromet pas sa certification.

Le président de l'Association québécoise des droits des retraités (AQDR), Louis Plamondon, est choqué par la situation. «C'est une grave lacune qu'il ne soit demandé nulle part dans le processus de certification si la résidence a fait l'objet d'un signalement de mort au coroner», dit-il.

La directrice générale de la résidence des Boulevards, Christiane St-Pierre, affirme que les observations de la coroner ont été prises en compte. «Nous avons depuis un gardien de sécurité sur place 24 heures sur 24 pour ouvrir la porte. Et on respecte le nombre d'employés et les normes de sécurité incendie», dit-elle. L'établissement a d'ailleurs été certifié au cours de l'été.

Plaintes ignorées

Outre les rapports de coroner, les plaintes formulées aux agences de la santé ne sont pas non plus considérées dans le processus de certification des résidences privées pour aînés, a constaté La Presse.

À Montréal, la commissaire aux plaintes a dû intervenir personnellement l'hiver dernier pour demander un contrôle plus serré à la résidence L'Air du temps, qui peut accueillir 15 résidants. Selon nos informations, une femme est décédée à la fin du mois de mars avec des plaies de lit énormes dans cet établissement, qui est pourtant certifié depuis avril 2009.

La propriétaire de la résidence L'Air du temps, Elsie Doméus, confirme ce décès. «Nous sommes bien encadrés depuis par l'Agence pour éviter que ça ne se reproduise», justifie-t-elle. L'établissement de Mme Doméus est toutefois toujours certifié.

Selon M. Plamondon, voilà une preuve de plus que le processus de certification est bidon. «Être certifié n'assure pas la sécurité des résidants. C'est ridicule», dit-il.

La directrice générale adjointe à l'Agence de Montréal, Louise Massicotte, estime qu'aucun établissement «n'est à l'abri de situations comme ça». Elle assure que l'établissement est suivi de près par l'Agence, mais confirme que la certification n'a pas été retirée.

Mme Massicotte reconnaît que la certification ne tient pas compte des rapports du coroner et des plaintes. «Mais ça peut teinter notre jugement et on peut refuser de certifier une résidence pour ces raisons-là ou même retirer une certification», dit-elle. Mme Massicotte avoue toutefois qu'à Montréal, aucune résidence ne s'est vu refuser ou retirer sa certification à la suite de plaintes ou d'un rapport dévastateur du coroner.