L'octogénaire avait été retrouvée sans vie le 11 mai 2008 au matin par une préposée de la résidence. La dame était à genoux, les mains par terre à côté de son lit avec la tête suspendue et coincée entre le lit et une barre de soutien métallique (bed helper).

La cause probable du décès est l'asphyxie des voies respiratoires supérieures par suffocation à la suite d'une chute, lit-on dans le rapport du coroner.

La veille du décès, une employée de la résidence avait couché l'octogénaire après lui avoir donné un jus pour qu'elle prenne ses médicaments. C'est la dernière fois qu'elle a été vue vivante.

«Bien qu'elle la trouve confuse, la préposée la couche et la borde. C'est la même préposée qui la découvre le lendemain matin. Aucune ronde de surveillance n'a été effectuée», souligne le document.

Le rapport établit que la barre de soutien, installée pour aider la résidante à entrer ou sortir du lit, n'avait pas été installée de façon sécuritaire. «(...) Deux facteurs concernant le bed helper ont joué dans le décès: soit l'absence de sangles (qui auraient évité à la barre de soutien de se déplacer) conjuguée au mauvais positionnement du bed helper qui était à la hauteur de la tête plutôt que sous le poids du patient», indique le coroner.

Des lacunes

Selon le coroner Jacques Robinson, «plusieurs lacunes à cette résidence privée ont été notées lors de l'enquête».

Il demande à la résidence de revoir sa politique de surveillance de nuit. «La préposée a couché les bénéficiaires vers 19h30 pour ne revenir que le lendemain matin. Une ronde au milieu de la nuit aurait permis de se rendre compte de la chute de la victime et peut-être de lui sauver la vie.»

Le coroner Robinson relève également que le bouton d'alarme n'était pas placé à la tête du lit et ainsi facilement accessible, mais sur le mur donnant au pied du lit.

Il recommande aussi que la résidence donne de la formation à son personnel concernant l'utilisation adéquate des barres de soutien et utilise des sangles comme le recommande le fournisseur. «Il ne suffit pas de fournir l'équipement (...), il faut aussi que le personnel sache l'utiliser de façon adéquate», écrit-il.

Jacques Robinson précise également qu'«une visite de vérification de conformité est plus que nécessaire», interpellant à ce sujet l'Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie et le Conseil québécois d'agrément.

Pas responsables

La propriétaire de la résidence, Micheline Dupuis, estime ne rien avoir à se reprocher. «Ce n'était jamais arrivé des affaires de même en 12 ans. C'est sûr que ça nous a fait de quoi. Tu es attaché à tes gens!» lance-t-elle.

La propriétaire rappelle que c'est à la demande d'une travailleuse sociale du CLSC La Pommeraie qu'une barre de soutien avait été installée pour que l'aînée, corpulente et aux prises avec de multiples problèmes de santé, puisse s'asseoir plus facilement dans son lit.

«C'était juste des barres qu'on mettait entre les deux matelas», précise Mme Dupuis. Il n'y avait pas de sangles. L'accessoire était en tout point identique à ceux fournis par le CLSC, soutient-elle. Jusqu'au moment du drame, personne n'avait soupçonné que cette barre de soutien pouvait ne pas être sécuritaire, dit la propriétaire de la résidence.

La directrice générale du CSSS La Pommeraie, Diane Daigle, estime que l'accident a servi de révélateur. Avant le drame, elle ne croit pas que les vendeurs et les usagers du produit couramment utilisé étaient conscients des risques. Depuis le décès de l'octogénaire, pourtant, tout a changé.

«On a appelé toutes les personnes auxquelles on a prêté l'équipement pour s'assurer qu'elles en font une utilisation adéquate. On a également acheté un autre modèle et on s'assure de prêter le bon modèle à la bonne personne selon plusieurs critères», dit Mme Daigle.

Surveillance

Contrairement à ce qu'on peut lire dans le rapport du coroner, la directrice de la résidence ne croit pas que l'octogénaire ait été vue pour la dernière fois par une de ses employées vers 19h30 la veille de son décès. Elle précise qu'une ronde de surveillance est toujours effectuée vers 23h ou minuit, avant que l'employée sur place se couche.

Mme Dupuis souligne aussi que c'est à la demande de la résidante que le lit avait été placé à un autre endroit dans la chambre, ce qui rendait la sonnette plus difficilement accessible.

Depuis le drame, la résidence privée a fait l'objet d'une visite gouvernementale dans le cadre d'un programme de certification devenu obligatoire dans les résidences pour personnes âgées.

Selon le porte-parole de l'Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie, François Simard, la résidence est présentement en attente de certification.

«Normalement, elle devrait être certifiée, dit-il. Il n'y avait pas de problème.»