Quant au système fédéral d'inspection des viandes mis en oeuvre quelques mois avant l'éclosion par le gouvernement fédéral, il n'a pas décelé les problèmes à l'usine en cause parce que l'entreprise n'était pas tenue de communiquer ses résultats de contamination à l'Agence canadienne d'inspection des aliments.

Tous ces facteurs ont ainsi contribué à plonger le pays dans une crise de la listériose survenue en juillet 2008 qui a causé la mort de 22 personnes et l'hospitalisation de centaines d'autres ayant consommé des produits de charcuterie contaminés, constate dans son rapport l'enquêteure indépendante Sheila Weatherill chargée de faire la lumière sur la crise.

Dans ce rapport attendu, l'enquêteure Weatherill fait 57 recommandations pour éviter une récidive.

Elle recommande de nombreux changements au niveau de la gouvernance au sein des agences fédérales chargées de la salubrité des aliments et de la santé publique. Pour déterminer les ressources d'inspection nécessaires et le nombre d'inspecteurs requis, l'enquêteure n'ose pas se prononcer mais elle recommande que l'ACIA retienne les services d'experts externes pour effectuer une vérification des ressources. L'ACIA doit en même temps modifier son système d'inspection des viandes afin d'avoir les ressources humaines appropriées pour satisfaire aux exigences de la charge de travail.

Pas d'ingérence politique

Puis, l'enquêteure recommande que toutes les usines de transformation agréées par le fédéral aient l'obligation de divulguer dans des délais raisonnables aux inspecteurs de l'ACIA toute menace à la salubrité des aliments constatée dans leur usine, une mesure qui a déjà mis en vigueur depuis février 2009, a-t-elle noté en conférence de presse hier.

Face aux critiques sur la non-transparence de son enquête, l'enquêteure Weatherill a souligné qu'elle avait pu mener son travail sans ingérence politique de la part du gouvernement.

Le ministre de l'Agriculture, Gerry Ritz, s'est engagé au nom du gouvernement à mettre de l'avant les principales recommandations de l'enquêteure Weatherill. Cette dernière a donné deux ans au gouvernement pour y donner suite.

Plusieurs éléments en cause

Le rapport met surtout en lumière l'impact que le nouveau système d'inspection des viandes, appelé Système de vérification de la conformité (SVC) aura eu au début de la crise. Il avait été mis en oeuvre au printemps 2008, soit à peine quelques mois avant l'éclosion, dans plus de 400 usines canadiennes de transformation des viandes agréées par le gouvernement fédéral pour rationaliser et intégrer les méthodes d'inspection de l'ACIA. Il avait été implanté sous forme de projet pilote depuis 2005 dans 120 usines dont celle de l'usine Maple Leaf, située en Ontario.

Les inspecteurs de l'ACIA, déjà surchargés parce qu'ils devaient surveiller sept usines y compris des entrepôts frigorifiques à des fins d'exportation, n'avaient pas l'obligation non plus, selon le protocole en vigueur à l'époque, de demander les résultats des analyses effectuées par l'entreprise.

« S'ils l'avaient fait, ils auraient constaté des résultats positifs fréquents quant à la présence de la Listeria et auraient pu signaler le problème à la direction de l'usine », note l'enquêteure Weatherill.

Dans ce rapport remis au ministre de l'Agriculture, l'enquêteure n'a pas cherché à déterminer s'il y avait responsabilité criminelle ou civile, mais s'attarde plutôt sur la chronologie des événements, et a tenté de savoir comment les choses fonctionnaient au moment de l'éclosion de la listériose.

Plusieurs de ses recommandations touchent notamment la gouvernance et les interventions intergouvernementales en cas d'urgence. « Au début, l'éclosion n'a pas été considérée comme un grave cas d'urgence alimentaire, ce qui a laissé un vide dans la direction de la crise. Il a fallu près de trois semaines avant que les hauts dirigeants de chaque organisation clé participent pleinement aux interventions », rappelle-t-elle.

La question des communications avec le public est aussi abordée en concluant que la population n'avait pas reçu les renseignements dont elle avait besoin concernant l'éclosion. « Ils étaient parfois non uniformes en raison du grand nombre d'autorités compétentes en cause, d'autres fois ils étaient difficiles à trouver, et à d'autres moments, ils étaient difficiles à comprendre » note-t-elle.

C'est en septembre 2008 que le premier ministre Harper avait promis une enquête indépendante sur ces événements et avait fixé au 15 mars la date limite pour le dépôt du rapport. Lundi, les libéraux avaient d'ailleurs exigé que le rapport intégral non révisé sur la crise soit rendu public.