D'emblée, les articles donnent l'impression que les propos des trois ou quatre psychiatres reflètent la pensée de tous les psychiatres. Ces psychiatres, si bien intentionnés puissent-ils être, court-circuitent leur chef de département intérimaire, soit l'exécutif du Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens, démocratiquement élu, et le directeur des services professionnels (DSP), alors que, pourtant, il leur fut offert par cet exécutif une démarche d'accompagnement pour rencontrer le conseil d'administration de l'IUSMQ (Institut universitaire en santé mentale). Comment est-ce possible? Comment des repères ont-ils pu se perdre? Par ailleurs, on évoque la situation d'une cadre qui serait sous étude à la Commission des normes du travail, donc, d'une certaine façon, sub judice!  Enfin, on parle de la démission d'une douzaine de psychiatres à des postes administratifs.

Nature et nombre des démissions

Les démissions sont sans doute ce qui préoccupe le plus la population qui peut craindre une réduction des services. Dans les faits, il y a eu des démissions de psychiatres dans leurs activités cliniques au pavillon HSS (Hôpital Saint-Sacrement) du CHA (Centre hospitalier affilié) et d'un psychiatre à l'IUSMQ, mais, sauf pour une psychiatre, avant la démission de la chef de département. La position de cette dernière, qu'on soit d'accord ou non, a certainement été le déclencheur des démissions du pavillon HSS. Quant aux démissions dont ont fait état les psychiatres «commentateurs», et qui ont suivi la démission de la chef de département de l'Institut universitaire en santé mentale, il s'agit de démissions d'une demi-douzaine de psychiatres à des postes clinico-administratifs, les psychiatres concernés, continuant à exercer leur pratique psychiatrique clinique dans les établissements de Québec. À noter que ces démissionnaires avaient eu leur mandat de la chef de département démissionnaire.

Style de gestion ou enjeux de gestion?

Ce qu'on sait, c'est que la docteur Édith Labonté n'a jamais parlé de problèmes avec la direction générale, sauf, d'une manière qu'on m'a décrite comme vague, lors de l'annonce de sa démission à ses collaborateurs du comité de direction, et elle n'a jamais expliqué ses difficultés à ses pairs, les psychiatres du département. Des psychiatres rencontrés par les journalistes parlent de terreur, d'un problème avec le style de gestion du directeur général de l'établissement avec ses cadres et que ce style aurait rendu la chef de département incapable de faire son travail. Nous connaissons pourtant des médecins en position de cadre et un bon nombre de cadres, lesquels, à tort ou à raison, sont tout à fait à l'aise et heureux avec le directeur général actuel. Si les cadres étaient si effrayés, il n'y aurait pas eu plusieurs cadres de l'interne pour appliquer au poste de directeur général associé actuellement en concours. Donc, ce dont on se plaint pourrait éventuellement avoir un lien avec autre chose.

Affaire de personnes ou de système organisationnel?

Comme à propos de tout système, il est heuristique d'envisager une difficulté, ici la turbulence de certains propos, non comme révélant le problème premier mais plutôt comme un symptôme non pas de personnes spécifiques mais d'un système, celui de la structure du département régional de psychiatrie et son insertion dans le système de soins.

Quel est ce département? En vertu de la mise sur pied du département régional de psychiatrie, tous les postes de psychiatres appartiennent à l'Institut universitaire en santé mentale de Québec qui autorise un certain nombre de psychiatres à travailler dans divers hôpitaux. Cela peut comprendre théoriquement jusqu'à 96 psychiatres. Pareille organisation n'est pas sans danger. Sa grande taille conduit inévitablement à une certaine centralisation du pouvoir décisionnel. Lors d'une rencontre avec les psychiatres de la région le 10 janvier 2007, le président de la Fédération des médecins spécialises du Québec, le Dr Barrette, avait mis en garde les psychiatres contre un département régional comme condition à un institut créé sans ajouts de ressources matérielles et contre le risque que le gouvernement, via l'agence régionale de la santé et des services sociaux , restreigne le nombre de psychiatres et impose des mandats, limitant en dernier ressort leur liberté professionnelle essentielle au long cours à la qualité des services.

À titre d'exemple, le ministère et l'agence n'ont pas été complètement étrangères à l'idée de créer une urgence psychiatrique au pavillon St-Sacrement qui a été accordée par la chef de département démissionnaire, sans doute sous pression de l'agence et du MSSS (ministère de la Santé et des Services sociaux). Pourtant, la majorité des psychiatres pensaient, et sans doute pensent encore, que suffisent une seule urgence psychiatrique à l'Est soit l'HEJ (Hôpital Enfant Jésus) et une seule urgence psychiatrique à l'Ouest (pavillon CHUL du CHUQ). Mais dans une lettre du 21 septembre dernier, le MSSS veut encore imposer le maintien de cette urgence psychiatrique au pavillon HSS en brandissant la menace de restriction de postes de psychiatres si l'IUSMQ et le département régional de psychiatrie ne s'y plie pas.

Dans un désir de mieux coordonner tous les aspects d'enseignement, de recherche et de clinique de l'Institut, le Dr Labonté, déjà chef du département, s'était présentée il y a près de deux ans  (sans néanmoins être retenue) à la direction du département universitaire de psychiatrie. Une telle concentration d'information et de contrôle aurait ajouté à son déjà grand pouvoir. Cependant, à long terme, à notre humble avis, une organisation unique et de grande taille, pour être plus efficace à court terme, risque de devenir moins efficace et résistante au changement avec le passage du temps.

Dans un établissement hospitalier, le chef de département, nommé par le conseil d'administration après consultation notamment des médecins du département, a pour tâches - nous résumons - de coordonner l'activité des médecins et de voir au respect des règles d'utilisation des ressources. Son activité relève du directeur des services professionnels et du conseil des médecins, dentistes et pharmaciens de l'établissement, lesquels relèvent du conseil d'administration de l'établissement.

La gestion des ressources non médicales  relève en dernier ressort du directeur général, lequel relève du conseil d'administration. Cette dualité des lignes d'autorité relevant du conseil d'administration préserve la qualité de la pratique médicale.

Cependant, à l'IUSMQ, ces lignes allaient se croiser, sinon se mêler. À cela s'ajoute la complexité de l'organisation des programmes-clientèles

Les programmes clientèles

En parallèle du département régional de psychiatrie, l'Institut a poursuivi le développement d'une organisation particulière qui s'appelle les programmes-clientèles. La direction médicale de ces programmes, qui comporte la coordination et la gestion d'autres ressources que les ressources médicales, mais seulement sur le site de l'IUSMQ, fut confiée au chef de département qui, par ce chapeau, relève du directeur général. À noter toutefois que, alors que la direction médicale des programmes-clientèles est éligible à une rémunération, la fonction de chef de département (qui, dans le cas de l'IUSMQ, se trouve temporellement très exigeante) est rémunérée, mais de façon insuffisante par rapport au coût d'opportunité d'occuper cette fonction plutôt que de mettre du temps à poser des actes médicaux. Ce qui ressort encore plus dans le cas d'un département populeux.

Les programmes-clientèles introduisent des asymétries organisationnelles entre le site de l'Institut et les autres sites dans les établissements partenaires. En effet, la direction médicale de ces programmes ne peut gérer les ressources non médicales  ailleurs que sur le site de l'IUSMQ alors que ces programmes-clientèles comprennent des cliniciens d'autres établissements, notamment le CHA alors que l'Institut n'a pas juridiction sur les ressources non médicales de ce site. De plus, les autres sites comportent un département clinique de psychiatrie dont le chef, par entente, est automatiquement le chef de celui de l'Institut. Mais à l'Institut, il n'y a pas de tel département, sinon le grand département régional. Donc pas de lieu pour ce site pourtant populeux en psychiatres pour s'identifier et coordonner collégialement les activités psychiatriques et, pour les raisons dites, les programmes-clientèles groupant des cliniciens de plusieurs sites ne peuvent remplir cette fonction.

Complexification risquée

Comme si cette situation organisationnelle n'était pas assez compliquée, d'autres éléments  questionnables furent ajoutés et n'ont été cessés qu'à la suite de la démission de la chef de département. En effet, la présidente du CMDP se trouvait à être jusqu'à tout récemment directrice médicale associée aux programmes-clientèles et chef-adjoint du département pour le site institut. Comme chef de département, le Dr Labonté relevait d'elle, mais comme chef-adjoint du département, elle relevait du Dr Labonté et au titre de directrice médicale associée aux programmes clientèles, elle se trouvait à relever, par le chaînon du Dr Labonté, à la direction générale. Comment alors réconcilier les rapports d'autorité et la surveillance avec la gestion médicale? Signalons néanmoins que ce contexte s'est régularisé depuis quelques semaines et il faut s'en réjouir.

Le 24 août dernier, le Dr Édith Labonté transmettait aux collègues psychiatres une lettre démission, «résultat d'une longue réflexion» qui conclut que «certaines situations bien indépendantes de ma volonté m'obligent à quitter mes fonctions». Le Dr Labonté n'a pas jugé bon de rencontrer ses collègues pour discuter de sa démission. On peut alors se demander pourquoi certains psychiatres demandent, en diverses assemblées et dans la presse, au président du CA de l'IUSMQ d'expliquer (à partir d'une lettre confidentiellement reçue par lui) les raisons de sa démission, alors qu'elle-même, parfois même présente dans les réunions où il en est question, ne dit rien. Toutefois, elle a écrit ailleurs que le chef de département devrait être pour l'Institut, l'interlocuteur principal du ministère, de l'agence et de l'université.

Dès lors, quel devient le rôle au directeur général de l'Institut et quelle est désormais la portée de son imputabilité? Peut-on aussi imaginer que la conception de ce rôle puisse changer selon le directeur général en place, comme le suggérait récemment la vice-présidente du CA de l'IUSMQ dans son expression: un «changement de garde»? L'alternative, est-ce souhaitable, serait que le chef de département de l'Institut soit plutôt une sorte de plénipotentiaire désigné par l'Agence au sein de l'Institut qui n'aurait alors plus besoin d'un directeur général. Cela évoque les mandats du regretté Dr Denis Lazure aux hôpitaux Rivières-des-Prairies et Louis-H-Lafontaine. Pourquoi pas, si le MSSS le voulait!

Conclusion

Les psychiatres intervenus publiquement devraient se rappeler qu'il existe un Conseil des médecins et dentistes dûment élu, lequel, avec le DSP, doit assumer l'intérim de la chefferie du département. Quelqu'un qui a déjà été dans une telle instance devrait s'en rappeler. La terreur, c'est passer à côté des mécanismes démocratiques. Mais ces interventions dont on peut discuter les modalités, peuvent être vues comme un dysfonctionnement de la structure mise en place pour la psychiatrie. Donc, à notre avis, quel que soit le nouveau chef de département qui sera nommé, une réflexion sur la structure actuelle sera indiquée pour l'Institut.

Hubert Wallot, md,  MBA, PhD, FRCP©

Psychiatre à l'Institut universitaire en santé mentale

Représentant du CMDP au CA de l'Institut

Professeur titulaire à la Téluq-Uqam